Daniele Tonlorenzi - Luca Martinelli
Lo stretching mandibolare
Pubblicazione n. 12 - 09 Novembre 2012
1. LO STRETCHING
1.1 Stretching muscolare
Lo stretching è
una metodologia di allungamento dei muscoli già ampiamente conosciuta nella
medicina tradizionale. Utilizzata in larga parte nelle riabilitazioni post
operatorie è conosciuta ai più per le sue applicazioni nella pratica sportiva; lo stretching muscolare, infatti, permette di compiere più agevolmente i
movimenti, con ampiezza maggiore oltre, naturalmente, a prevenire strappi.
Ad oggi i due
tipi di stretching più utilizzati sono lo stretching statico, dove si tiene una
posizione fissa mantenendo allungato il muscolo per qualche secondo, e lo
stretching dinamico dove invece si compiono ripetutamente movimenti di apertura
e chiusura dell’articolazione praticando quasi la massima estensione possibile
per poi tornare alla posizione di riposo.
1.2 Stretching odontoiatrico (stretching
mandibolare)
In odontoiatria
lo stretching muscolare prende il nome di “Stretching mandibolare”, infatti è
alla mandibola che viene fatto compiere un esercizio di stretching statico o
dinamico o per meglio dire ai muscoli elevatori (masseteri e temporali) che
permettono il movimento di apertura-chiusura, della bocca.
In realtà anche
in questa disciplina specialistica lo stretching è utilizzato già da molto
tempo pur rimanendo poco conosciuto alla grande maggioranza degli operatori e
dei pazienti.
La pratica dello
stretching può essere effettuata anche senza ausili ma l’esperienza ci ha
insegnato che non si riesce ad ottenere il beneficio sperato, ed in tempi
brevi, poiché non è una pratica di facile controllo e di facile comprensione
per il paziente, nella Figura 1 si può osservare la rappresentazione di un
esercizio di stretching statico fatto dal paziente.
Fig. 1
2. I DISPOSITIVI
MEDICI PER STRETCHING MANDIBOLARE
Per ottenere
l’effetto desiderato, durante il corso degli anni si è dato forma ad una serie
di dispositivi per eseguire uno stretching assistito, cioè un dispositivo che
aiuti il paziente alla corretta esecuzione dello stretching, serie che potremmo
riassumere in tre diverse tipologie principali.
2.1 Bite
Forse il
dispositivo più conosciuto in assoluto, una sorta di “morso” (costruito con una
certa altezza per ottenere un allungamento muscolare) da tenere in bocca
durante il giorno o più facilmente durante la notte per l’esecuzione dello
stretching statico. Generalmente fabbricato in resina è un dispositivo fatto
appositamente ed esclusivamente per un paziente; nella Fig. 2 è raffigurato un
tipo di bite;
Fig. 2
2.2 Splint distraente
Sicuramente meno
conosciuto, somiglia molto all’“apparecchio dei bambini”, si utilizza per
eseguire lo stretching mandibolare dinamico.
E’ sempre in resina ed ha delle
molle che permettono l’apertura e chiusura della bocca ovvero permettono di
eseguire uno stretching mandibolare dinamico.
Si tratta ovviamente anche in
questo caso di dispositivi realizzati solo ed esclusivamente per un paziente;
nella figura 3 Si possono vedere alcuni esempi.
Fig. 3
2.3 Dispositivo in serie
Ultimo, ma non
ultimo, abbiamo uno strumento fabbricato in serie, un apparecchio che permette
di far eseguire l’esercizio di stretching mandibolare indistintamente a
qualsiasi paziente.
Nato originariamente per le riabilitazioni post operatorie
viene oggi impiegato per sfruttare al massimo tutti i benefici derivanti dallo
stretching mandibolare.
Con questi strumenti si può eseguire sia lo stretching
dinamico sia lo stretching statico anche se potendo scegliere è sicuramente più
vantaggioso eseguire l’esercizio dinamico.
Ve ne sono di diversi tipi. I due
principali, maggiormente conosciuti, protetti da brevetto, sono il “THERABITE”
della svedese ATOS MEDICAL AB (Fig. 4) e lo “SPRING DEVICE” dell’italiana QUASAR DENTAL EQUIPMENT (Fig. 5).
Fig. 4 - "Therabite" Fig. 5 - "Spring Device"
3. GLI EFFETTI DELLO STRETCHING MANDIBOLARE
Sugli effetti
dello stretching in generale e dello stretching mandibolare ci sono veramente
“fiumi” di letteratura, chiunque può con estrema facilità reperirne sulla rete
(internet) autori e lavori diversi, dai nomi più ignoti a quelli più
autorevoli, da tesi di laurea a monografie fino a testi.
Alla fine di
questo brevissimo testo divulgativo riporteremo, a titolo esemplificativo ma
non esaustivo, una parte di riferimenti bibliografici che esistono sullo
stretching.
Quello che è
importante comprendere è che se si desidera consultare la bibliografia, si deve
ricercare quella sullo stretching e non tanto sui dispositivi che permettono la
sua esecuzione; il beneficio lo si trae dall’esercizio di stretching
mandibolare, gli strumenti sono solo un mezzo per eseguirlo in maniera
assistita cioè per facilitarne l’esecuzione sia al medico sia al paziente.
Si ricorda che
sistemi come i bite o gli splint distraenti sono dispositivi medici su misura e
sui criteri costruttivi e uso dei quali esiste una vasta letteratura specifica.
I dispositivi
fabbricati in serie, come il Therabite e lo Spring Device, sono dispositivi medici marcati CE e
regolarmente registrati al Ministero del proprio paese. Su questi più che una
ricerca bibliografica può essere maggiormente utile una valutazione funzionale
o economica, valutare cioè qual è di più facile uso o quale ad esempio ha un
costo minore di acquisto e manutenzione e quindi maggiormente accessibile all’odontoiatra
e/o al paziente.
Potremmo riassumere brevemente gli effetti che
si possono ottenere dallo stretching in un elenco che andremo ad esporre facendo riferimento all’impiego dei dispositivi
fabbricati in serie in quanto sono quelli che potremmo definire più flessibili
nell’uso e più adatti a cicli estemporanei o ripetitivi di stretching
mandibolare:
1- Terapia del Trisma e/o ipomobilità
mandibolare;
2- Terapia del dolore e dei disturbi
temporo-mandibolari in soggetti sottoposti
a terapia ortodontica, nei quali non è possibile utilizzare bite per la
presenza di attacchi;
3- Trattamento del dolore e dell’infiammazione
dei muscoli e dell’articolazione temporo-mandibolare e prevenzione della degenerazione
della cartilagine;
4- Terapia di rilassamento muscolare per
l’agevolazione delle registrazioni dei rapporti intermascellari, per favorire
la terapia protesica, bite ecc.;
5- Trattamento preventivo pre-estrattivo
(avulzione dentale);
6- Terapia di trattamento post chirurgia
maxillofacciale;
7- Terapia e trattamento del bruxismo;
8- Riduzione fisiologica dello stress.
3.1 Alcuni
esempi di impiego dei dispositivi medici in serie per stretching muscolare
E’ inutile negare,
non possiamo essere “super partes” nell’esposizione dei dispositivi fabbricati
in serie ed infatti andremo a presentare le possibilità di impiego dello Spring
Device, tuttavia per onestà intellettuale dobbiamo nuovamente sottolineare che
l’attenzione deve focalizzarsi sullo stretching mandibolare e sugli gli effetti benefici che questo produce sul
paziente e non tanto sul dispositivo che
ne permette l’esercizio assistito; aldilà delle caratteristiche tecniche,
funzionali ed economiche tutti i dispositivi con questa stessa destinazione
d’uso possono infatti andar bene.
Ma vediamo le
modalità d’uso:
Si raccomanda innanzitutto un
utilizzo iniziale del dispositivo per pochi minuti (es. due minuti) aumentando
il tempo d’uso gradualmente.
La terapia, l’esercizio, va
comunque interrotta in caso di comparsa di dolore, gli esercizi possono poi essere
ripresi gradualmente dopo un breve periodo di tempo stabilito dall’odontoiatra.
3.2 In studio
Tutti coloro
che vivono l’esperienza delle cure odontoiatriche con particolare stress
possono ottenere una riduzione fisiologica di questo, in pratica si ha lo
stesso tipo di effetto della pallina antistress da stringere con la mano ma
molto più efficace, che renderà il paziente più trattabile concedendogli al
contempo una maggiore capacità di mantenere la bocca aperta.
Si ottiene
quindi uno stato di benessere ed equilibrio psicofisico, un concetto questo di
wellness in odontoiatria dove il benessere della persona è al centro
dell'attenzione.
Nel caso poi il
dentista sia in ritardo con la seduta del paziente precedente l’impiego del
dispositivo ci permette inoltre di dare comunque inizio alla seduta all’orario
stabilito, con il paziente successivo.
Si guadagnano
così quei 10/20 minuti che ci permettono di ridurre il ritardo e di non dare
l’impressione di trascurare il paziente in favore di un altro.
3.3 Uso domiciliare del dispositivo per
breve periodo (7-10 giorni)
In questo caso si
consiglia un ciclo di esercizi di stretching per almeno tre volte al giorno,
della durata di dieci minuti ciascuno, per una settimana prima dell’intervento,
quando è necessario che la bocca:
- Acquisti
maggiore elasticità muscolare, facilitando prolungate sedute odontoiatriche.
Implantologia guidata, estrazioni complesse o multiple;
- Aumenti la sua
apertura con vantaggio per il paziente (che soffre meno) e per il dentista (che
lavora meglio);
- Aumenti la
capacità di apertura per rendere più agevole e corretto il rilevamento delle
dimensioni verticali ed in particolar modo la dove vi è la necessità di
recuperare uno spazio che nel paziente si è ridotto nel tempo;
- Permettere con
maggiore facilità al sistema neuromuscolare di “accettare” una nuova dimensione
verticale (protesi nuova) o modifiche del rapporto interdentale (es. bite).
3.4 Uso domiciliare del dispositivo per
lungo periodo anche in associazione al bite
Da effettuarsi
sempre almeno tre volte al giorno per 10 minuti. Le indicazioni sono:
- La presenza di
dolore dell’articolazione temporomandibolare.
Ricordiamo che le
Linee Guida dell’Accademia Americana del dolore orofacciale raccomandano, come
già detto, un approccio multidisciplinare al disordine temporomandibolare
(Temporo Mandibular Disorder TMD).
La
raccomandazione dell’Accademia è quella di associare il bite a fisioterapia; lo
“spring device” ne aumenta la compliance.
Tale associazione
è di particolare importanza in presenza di bruxismo.
- Uso prolungato
preventivo nell’ortodonzia, specie dell’adulto, soprattutto ogniqualvolta
cominci una certa contrattura muscolare. L’insorgere di dolore rende il caso
complicato per l’impossibilità di usare bite in presenza di attacchi
ortodontici.
- Trisma od
ipomobilità post terapia maxillofacciale, un paziente affetto da questi potrà
essere sottoposto a terapia guidata, magari con controlli periodici, per
decontrarre i muscoli e aumentare la mobilità articolare.
In caso di
trattamento prolungato nel tempo (alcuni mesi) può essere valutata la
possibilità di ridurre la frequenza degli esercizi.
A tutto questo si
aggiunge che questa attività svolge anche una funzione preventiva nella degenerazione
della cartilagine dell’ATM.
Ma tutto questo
lo si può forse tradurre in una tabella (Fig. 6) che come le indicazioni fin
qui mostrate è sempre a titolo esemplificativo.
Fig. 6
4. SPRING DEVICE - COME SI USA
4.1 Spring Device
Lo spring device è fabbricato in
acciaio inossidabile (a –Fig. 7). Alle sue
estremità sono poste due basi di appoggio a forma di mezza luna (b – Fig. 7) parti
sulle quali vengono situate due basette in silicone alimentare (c – Fig. 7) che
sono poi le basi su cui poggiano i denti.
Le basette sono disinfettabili e sterilizzabili (autoclavabili) e quindi riutilizzabili.
Fig.7
4.2 Come si usa
Si posizionano le basette (1 – Fig. 8) sulle “mezze lune” del dispositivo (2 – Fig. 8);
Fig. 8
Si inserisce il dispositivo in bocca (Fig. 9) e si inizia
l’esercizio di chiusura-apertura-chiusura della mandibola.
Fig. 9
5. CONTROINDICAZIONI
Lo stretching
mandibolare ed in particolar modo l’uso dei dispositivi in serie è
controindicato in caso di:
5.1 Pazienti con problemi
ossei della mascella o della mandibola es.:
1- Frattura,
anche sospetta della mascella o della mandibola;
2- Infezioni,
es. osteomielite;
3- Danni da
osteoradionecrosi.
5.2 Pazienti con problemi
dentali:
Prima di utilizzare il
dispositivo va esclusa la presenza di problemi dentali quali:
1- Denti
anteriori rotti poiché la chiusura della bocca sul dispositivo potrebbe
provocarne o facilitarne la definitiva rottura, è vero che la forza applicata
sui “bite” del dispositivo non è quasi sicuramente superiore a quella
esercitata durante la masticazione di normali cibi duri (es. pane o carne) ad
ogni modo è bene essere prudenti;
2- Presenza di
protesi fissa cementata con un cemento temporaneo per evitare che questa distacchi;
3- Presenza di denti con grosse
ricostruzioni (magari già danneggiate) poiché queste potrebbero rompersi.
5.3 Presenza di malattia
parodontale:
In caso di denti mobili vi è il
rischio che questi possano cadere.
E’ bene poi valutare
la stabilità di eventuali protesi ceramiche fisse.
5.CONCLUSIONI
Lo stretching
mandibolare statico ed ancor di più quello dinamico porta grandissimi vantaggi al
paziente ed all’odontoiatra.
La migliorata
mobilità mandibolare, la deprogrammazione muscolare, il movimento articolare,
sono tutti risultati che portano benefici oggettivi al paziente in termini di
scomparsa del dolore, miglioramento dell’umore, miglioramento delle terapie
odontoiatriche.
Anche
l’odontoiatra trae vantaggio dallo stretching mandibolare eseguito sul paziente
in quanto è di ausilio alle pratiche quotidiane, con un paziente maggiormente
trattabile, ed in tutte le terapie dove riesce a togliere dolore, ad ottenere
spazi maggiori ed a permettere una eventuale correzione della terapia in atto.
L’impiego di
dispositivi medici in serie per stretching mandibolare facilita l’applicazione
degli esercizi indistintamente per tutti i pazienti, questi dispositivi possono
essere utilizzati sia dall’odontoiatra sia dal paziente con estrema flessibilità
nell’impiego per diverse terapie, flessibilità di tempo e luogo di esecuzione.
6 BIBLIOGRAFIA (commentata)
Come anticipato a titolo esemplificativo ma non esaustivo elenchiamo alcuni autori che hanno trattato lo stretching.
Collana di Odontoiatria Pratica Progressi in odontoiatria vol. 3 Mario Molina Domenico Viscuso Gnatologia Stato dell’arte sui disturbi cranio-mandibolari UTET. Lo stretching mandibolare in questo libro è dettagliatamente discusso, ma non ci sono riferimenti bibliografici alla letteratura internazionale. Riportiamo alcuni pezzi.
La terapia del dolore miofasciale da punti trigger, oltre che nella individuazione ed eliminazione delle cause scatenanti, consiste nello stretching dei muscoli interessati.
Lo stretching si può eseguire nelle seguenti forme:
- self stretching, in cui il paziente esegue al proprio domicilio gli esercizi (nella Figura I 5 si spiega che si applica su masseteri e temporali); a)
- stretching assistito, in cui è il terapeuta che effettua le manovre di allungamento muscolare;
- stretching e spray, in cui il terapeuta associa all'allungamento del muscolo lo spray superficiale a livello della bandeletta contratta con cloruro di etile;
- stretching associato a infiltrazione anestetica, in cui il terapeuta effettua l’allungamento del muscolo subito dopo aver iniettato anestetico locale nella bandeletta contratta. Pag. 109
……… Inoltre in seguito a studi (Palla, 2001) è stato dimostrato che è utile sottoporre il paziente a qualsivoglia trattamento fisio-terapico piuttosto che lasciarlo privo di assistenza. b) Sebbene prove cliniche ben controllate non siano state ancora pubblicate, essa viene riconosciuta come un efficace e conservativo metodo di trattamento. Come già accennato, è utile che il paziente venga addestrato a eseguire lui stesso a casa propria le modalità di trattamento in modo che diventi indipendente. Ciò è anche notevolmente benefico dal lato psicologico. Pag. 117
………… Gli esercizi di stretching sono utili per curare i muscoli induriti e dolorosi e per migliorare il loro rilassamento (dolore muscolare ritardato, splintaggio, contrattura, punti trigger). b) Essi inoltre aumentano il raggio dei movimenti delle articolazioni. c)
Per ottenere il rilassamento muscolare, un certo risultato può essere conseguito forzando I'apertura della bocca contro una resistenza opposta dal pugno appoggiato sotto il mento. Viene sfruttato in tal caso il principio dell'innervazione reciproca. Per migliorare la forza muscolare sono consigliati gli esercizi di stabilizzazione e isometrici durante i quali si esercita un'azione contro le dita che spingono in una direzione opposta…….. d)
Gli esercizi di coordinazione servono per ottenere una funzione muscolare coordinata e ritmica. Essi vanno bene nel caso di sublussazioni di un'ATM ipermobile. Funzionano anche nei pazienti che esibiscono deviazioni nell'esecuzione dei movimenti a causa di iperattività muscolari ………
Molti pazienti non compiono gli esercizi se ciò aumenta il dolore. In tali casi il medico deve ottenere per prima cosa un alleviamento dei sintomi attraverso altri mezzi (placche, farmaci o consigli comportamentali). Una volta che il paziente ha ottenuto un buon risultato, il programma terapeutico deve essere rivalutato e modificato per mantenere nel tempo una funzione ottimale. In ogni caso sconsigliamo di fornire al paziente un programma di esercizi complicato e/o che necessiti troppo tempo per essere eseguito, perché c'è il rischio che il paziente si stanchi e non esegua quanto stabilito. Pensiamo che uno o due esercizi siano la scelta ottimale. e)
Tali tecniche sono simili a quelle usate per lo stretching muscolare e consistono in movimenti forzati di apertura e lateralità della mandibola sia da parte del terapista che autogestiti dal paziente …..
Nonostante che con tali manovre si aumenti decisamente il raggio di apertura della bocca, non pare che si ottenga una riduzione completa anatomica del disco (Okeson 1966). Ovviamente movimenti passivi devono essere eseguiti sia dall’operatore che dal paziente dopo interventi di chirurgia all’ATM, come quelli effettuati sulle altre articolazioni del corpo umano. f)
Dal libro di S. Palla “Mioartropatie del sistema masticatorio e dolori orofacciali” RC Libri 2001
Trattamento fisioterapico pag. 357
La fisioterapia viene largamente impiegata nel trattamento di quasi tutte le malattie reumatiche. Le misure fisioterapiche non sono da considerarsi terapie secondarie o di affiancamento ma sono parte integrante del piano terapeutico globale. Vengono raccomandate da diversi Autori anche come terapia delle mioartropatie ritenute, come detto, malattie reumatiche. d)
1. Burgess JA, Sommers EE, Truelove EL, et a/. Short-term effect of two therapeutic methods on myofascial pain and dysfunction of the masticatory system. J Prosthet Dent 1988; 60:606-610.
2. Clark GT, Adachi NY, Dornan MR. Physical medicine procedures affect tempomandibular disorder: a review. J Am Dent Assoc 1990; 121: 151-162
3. Selby A. Physiotherapy in the management of temporomandibular disorders. Aust Dent J 1985; 30: 273-280.
4. Sturdivant J, Fricton_JR. Physical therapy for temporomandibular disorders and orofacial pain. Curr Opin Dent 1991;1:485-496.
5. Zarb GA, Carlsson GE, Rugh JD. Clinical management. In: Zarb GA. Carlsson GE, Sessle BJ, et al. (eds). Temporomandibular joint and masticatory muscle disorders. Copenhagen: Munksgaar d, 1994; 529-548.
Nonostante manchi evidenza scientifica circa la validità terapeutica della fisioterapia (vedi in seguito), l'autotrattamento del paziente con esercizi e modalità fisioterapiche ha, anche per la nostra scuola, una posizione di rilievo perché il paziente viene coinvolto fin dall'inizio nella terapia e diventa corresponsabile della sua guarigione. Inoltre, pure in base ai risultati di uno studio (Feine JS, Lund JP. An assessment of the efficacy of physical therapy and physical modalities for the control of chronic muscoloskeletal pain. Pain 1997; 71: 5-23.), risulta opportuno sottoporre il paziente a un qualsivoglia trattamento fisioterapico piuttosto che lasciarlo privo di "attenzioni".
Gli obiettivi del trattamento fisioterapico sono:
1.controllo del dolore;
2. diminuzione del tono e allungamento dei muscoli masticatori accorciati;
3. mobilizzazione delle articolazioni ipomobili. d)
Questi risultati vengono raggiunti con:
1.termoterapia;
2.massaggio;
3.esercizi di stretching:
4.esercizi di stabilizzazione e di coordinazione,
5. esercizi di mobilizzazione.
Anche gli esercizi di stretching hanno lo scopo di diminuire il tono muscolare e sono particolarmente efficaci quando la muscolatura viene precedentemente contratta (stiramento post-isometrico. g)
Lewit K, Simons DG. Myofascial pain: relief by post-isometric relaxation. Arch Phys Med Rehabil 1984; 65: 452-456.
Vi sono tre tipi di tecniche:
1. lo stretching ballistico,
2. lo stretching statico;
3. lo stretching contrazione-rilassamento o contrazione-rilassamento-contrazione del muscolo agonista; quest'ultima tecnica viene spesso chiamata Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF) g)
· Anderson B, Burke ER. Scientific, medical, and practical aspects of stretching. Clin Sports Med 1991; 10: 63-86.
· Magnusson SP. Passive properties of human skeletal muscle during stretch maneuvers. A review. Scand J Med Sci Sports.
Nello stretching statico il muscolo viene allungato il più possibile e mantenuto in questa posizione per 15/30 sec. La tecnica PNF si basa sul principio dell’innervazione reciproca: il muscolo viene allungato e, mentre si trova in stato di stretching, viene contratto per 6/8 sec. al 50- 100% del valore massimo. Alla contrazione segue una nuova fase di stretching.
Gli esercizi di stretching, cioè di allungamento della muscolatura, sono una pratica comunemente usata per curare muscoli induriti e dolorosi, per migliorare le prestazioni sportive, per prevenire lesioni muscolari, per diminuire l’indolenzimento muscolare post-esercizio e per aumentare l'ampiezza del movimento. d)
· Lewit K, Simons DG. Myofascial pain: relief by post-isometric relaxation. Arch Phys Med Rehabil 1984; 65: 452-456.
· Magnusson SP. Passive properties of human skeletal muscle during stretch maneuvers. A review. Scand J Med Sci Sports 1998; 8: 65-67
Indipendentemente da quanto affermato, I‘evidenza che gli esercizi di stretching abbiano un effetto positivo sul dolore è perlomeno debole, almeno per quanto riguarda l'indolenzimento muscolare ritardato o post-esercizio.
È accertato, invece, che gli esercizi di stretching aumentano l'ampiezza del movimento c); questo aumento è stato attribuito a una diminuita inibizione della resistenza muscolare allo stretching, a un cambiamento delle proprietà meccaniche del tessuto muscolare e a una maggiore tolleranza dell’ individuo allo stretching stesso: quest'ultima causa sembra essere la più verosimile. La tecnica PNF è quella che produce un maggiore allungamento dei muscoli e, quindi, un maggiore aumento dell'ampiezza del movimento.
· Halbertsma JP, Goeken LN. Stretching exercises: effect on passive extensibility and stiffness in short hamstrings of healthy subjects (see comments). Arch Phys Med Rehabil 1994,75:976-981.
· Magnusson SP. Passive properties of human skeletal muscle during stretch maneuvers. A review. Scand J Med Sci Sports.
Un'ampia ricerca bibliografica, condotta con criteri scientifici, sulla efficacia di varie modalità fisioterapiche per la cura di alcune forme del dolore muscolo-scheletrico, tra cui anche quello da mioartropatia, giunse alle seguenti conclusioni:
• tutte le terapie valutate non hanno arrecato un miglioramento della sintomatologia dei dolori cronici muscolo-scheletrici o della qualità di vita del paziente tale da perdurare oltre il periodo di terapia: il paziente, quindi, ricava un beneficio di breve durata dalla maggior parte delle misure fisioterapiche; h)
• a lungo termine, il successo della fisioterapia non è superiore a quello di un trattamento placebo;
• aumentando il numero delle sedute terapeutiche si ottengono risultati più soddisfacenti; i)
• i pazienti ricavano maggiore giovamento nel caso in cui vengano sottoposti a un qualunque trattamento fisioterapico che in caso contrario. J)
Feine JS, Lund JP. An assessment of the efficacy of physical therapy and physical modalities for the control of chronic muscoloskeletal pain. Pain 1997; 71: 5-23.
Da questi risultati si può desumere che, tutte le modalità terapeutiche producano il loro effetto positivo mediante un meccanismo di azione comune che riduce paura, depressione e ansia:
Malone MD, Strube MJ, Scogin FR. Meta-analysis of non-medical treatments for chronic pain (published erratum appears in Pain 1989 Apr;37(I):1281(see comments). Pain 1988; 34:23]1-244.
I pazienti potrebbero pensare meno al dolore, impegnandosi e concentrandosi su altro, se informati in maniera esaustiva e rassicurante sulla loro situazione attuale e sul loro futuro. k)
Feine JS, Lund JP. An assessment of the efficacy of physical therapy and physical modalities for the control of chronic muscoloskeletal pain. Pain 1997; 71: 5-23.)
È noto come, distogliendo l'attenzione dal dolore, questo decresca in intensità. k)
· Bushnell MC, Duncan GH, Chen JI, et al. Non-invasive brain imaging during experimental and clinical pain. In: Devor M. Rowbotham MC, Wiesenfeld-Hallin Z (eds). Proceedings of the 9th world congress on pain (Progress in pain research and management, Vol 16). Seattle: IASP Press, 2000; 485-495
· Wall PD. Pain in context: the intellectual roots of pain research and therapy. In: Devor M, Rowbotham MC, Wiesenfeld-Hallin Z (eds). Proceedings of the 9th world congress on pain (Progress in pain research and management, Vol 16). Seattle: IASP Press ,2000; 19-33
Capitolo intitolato: “esercizi di stretching e di mobilizzazione” a pag 396 (segue bibliografia)
Gli esercizi di stretching e di mobilizzazione sono indicati:
· come terapia, nei casi di ipomobilità della mandibola;
· come profilassi dei pazienti che para funzionano ed anche nei pazienti con difficoltà a mantenere la bocca aperta o ad aprirla sufficientemente durante la terapia odontoiatrica.
Al paziente viene richiesto di aprire completamente la bocca sei volte al giorno per sei volte consecutive, mantenendo questa posizione per almeno dieci secondi (fig 6 e 7 pag 397). Per i pazienti che presentano difficoltà a mantenere la bocca aperta può essere indicato eseguire lo stretching introducendo tra gli incisivi una serie di spatole di legno sovrapposte, tante quanto possono essere spostate avanti ed indietro con la bocca in massima apertura (fig. 7) l’esercizio è svolto in maniera corretta quando le spatole non vengono morse.
Qualora si voglia raggiungere una maggiore apertura della bocca mediante uno stretching post isometrico è necessario:
· mordere le spatole per sei secondi con una leggera pressione;
· rilassare la muscolatura;
· a rilassamento avvenuto, aprire massimamente la bocca;
· appena possibile introdurre una nuova spatola.
Ripetere questo esercizio tre-quattro volte.
Bibliografia:
1. Evjenth O, Hamberg J. Muscle stretching in manual therapy. A clinical manual. Vol II. The spinal column and the temporomandibular joint. Alfta: Alfta Rehab Forlag, 1984; 88-95.
2. Feldenkrais M. Awareness through movement. New York: Harpers and Row, 1972.
3. Kaltenborn FM. Manuelle Mobilisation der Extremitaten-gelenke. 9 ed. Oslo: Olaf Norlis Bokhandel, 1992; 114-179.
4. Maitland GD. Peripheral manipulation. 3 ed. Oxford: Butterworth-Heinemann, I 991.
5. Maitland GD. Manipulation der peripheren Gelenke. 2 ed. Berlin: Springer Verlag, 1996. 538-547
6. Capurso u, Marini I, Bonetti GA. I disordini craniomandibolari. Fisioterapia speciale stomatognatica. Bologna: Edizioni Martina, 1996.
7. Gerritsen GwJ. Physiotherapie bei patienten mit Beschwerden des Kauapparates auf Grund einer myogenen Fehlfunktion. In: Steenks MH, de Wijer A (eds). Kiefergelenkfunktionen aus physiotherapeutischer und zahnmedizinischer Sicht. Diagnose und Therapie. Berlin: Quintessenz, I99l; 133-142.
8. Hansson T, Honée W, Hesse J. Funktionsstòrungen im Kausystem. Heidelberg: Dr. A. Hùthig Verlag, 1987.
9. Hansson TL, Christensen CA, Taylor DLW. Physical therapy in craniomandibular disorders. Chicago: Quintessence, 1992.
10. Klein-Vogelbach S. Therapeutische Ubungen zur funktionellen Bewegungslehre. 3 ed. Berlin: Springer Verlag, 1993; 164-167.
11. Kraus S.L. TMJ disorders. Management of the craniomandibular complex. NewYork: Churcill Livingstone, 1988; 139-173.
12. Langedoen-Sertel J. Die Bedeutung des retrodiskalen Gewebe bei temporo-mandibulàren Arthropathien. Manuelle Therapy 1998;2: 8-4.
13. Langedoen J, Múller J, Jull GA. Retrodiscal tissue of the temporomandibular joint: clinical anatomy and its role in the diagnosis and treatment of arthropathies. Manual therapy 1997; 2: 191-198
14. Langendoen- Sertel J. Physiotherapie und MRT Funktionsdiagnostik einer intraartikulàren Kiefergelenksdyfunktion. Manuelle Medizin 1997; 6: 319-321.
15. McKenzie RA. The cervical and thoracic spine. Mechanical diagnosis and therapy. Waikanae (NZ): Spinal publications, 1992.
16. McKenzie RA. Treat your own neck. 3 ed.Waikanae (NZ): Spinal Publications, 1996.
17. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Myofascial pain and dysfunction. The trigger point manual. Volume 1. Upper half of body. 2 ed. Baltimore: Williams & Williams, 1999; 237 -415 .
Considerazioni riguardanti la tecnica di stretching manuale
a) Tutti gli autori che consigliano lo stretching non lo limitano alla pratica nello studio odontoiatrico, ma ne consigliano lo svolgimento presso il domicilio del paziente, in modo che sia addestrato a divenire indipendente nel controllo del dolore. Ciò è anche notevolmente benefico dal lato psicologico. Si tratta quindi di pratica innocua, in tutta la bibliografia succitata non è descritto nessun caso di evento sfavorevole ne grave, ne lieve.
b) Pur avendo un ruolo non fondamentale nella terapia del dolore è un valido ausilio terapeutico se integrato nella terapia odontoiatrica del dolore temporomandibolare.
c) Aumenta considerevolmente il raggio dei movimenti delle articolazioni (allungamento muscolare) aumentando l’apertura della bocca. Controlla il dolore. Questa cosa rappresenta un indubbio beneficio perché consente all’odontoiatra di lavorare più agevolmente in ogni situazione (conservativa, endodonzia, chirurgia, implantologia, ecc). Nello stesso tempo riduce la fatica del paziente ed il rischio che il mantenere la bocca aperta a lungo possa indurre comparsa o peggioramento del dolore muscolare. Nel caso delle estrazioni dentali considerare che oltre che stare a lungo con la bocca aperta viene fatta anche una forza asimmetrica all’interno del cavo orale e che spesso coincidono con la comparsa di dolori ai muscoli del sistema masticatorio. L’indicazione alla implantologia guidata necessita di aperture maggiori del cavo orale da mantenersi per un tempo lungo.
d) Gli esercizi attualmente descritti avvengono forzando I'apertura della bocca contro una resistenza opposta dal pugno appoggiato sotto il mento, oppure sono consigliati gli esercizi di stabilizzazione e isometrici durante i quali si esercita un'azione contro le dita che spingono in una direzione opposta. L’uso di una molla semplice compressa facilita lo svolgimento dello stretching agendo nella stessa maniera, contrazione contro forza. La fisioterapia viene largamente impiegata nel trattamento di quasi tutte le malattie reumatiche, comprese le mioartropatie. Le misure fisioterapiche sono parte integrante del piano terapeutico globale. Nella presenza di contrattura dei muscoli del sistema temporo mandibolare e del rilevamento del rapporto tra le arcate dentali (morso, miocentrica, rapporto cranio mandibolare, ecc.) consente la possibilità di rilassare la muscolatura. Ciò permette una migliore valutazione del sistema masticatorio (compresa la possibilità di aumentare gli spazi tra le arcate) ed una più facile rilevazione del rapporto intermascellare, indipendentemente dalla tecnica prescelta. Rilassare la muscolatura ed aumentare l’apertura della bocca consente di applicare con maggiore facilità la tecnica prescelta, gnatologia classica, tecnica di Planas, Alonso, Jankelson, ecc.
e) La letteratura scientifica sconsiglia di fornire al paziente un programma di esercizi complicato e/o che necessiti troppo tempo per essere eseguito, perché c'è il rischio che il paziente si stanchi e non esegua quanto stabilito. Uno o due esercizi sono indicati come la scelta ottimale. lo svolgimento della fisioterapia con il “dinamic oral stretching” consente di semplificare al massimo l’esecuzione degli esrecizi fisioterapici.
f) È utile nella chirurgia a carico dell’articolazione temporo mandibolare.
g) I movimenti di stretching sono particolarmente efficaci quando la muscolatura viene precedentemente contratta (stiramento post-isometrico). Lo stretching contrazione-rilassamento o contrazione-rilassamento-contrazione del muscolo agonista chiamata Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF) è superiore ad altri tipi di stretching (es. statico). Il muscolo viene allungato e, mentre si trova in stato di stretching, viene contratto per 6/8 sec. al 50- 100% del valore massimo. Alla contrazione segue una nuova fase di stretching. Applicare con facilità questa metodica è possibile con il dispositivo chiamato “dinamic oral stretching”.
h) Tutte le terapie valutate hanno arrecato un miglioramento della sintomatologia dei dolori cronici muscolo-scheletrici o della qualità di vita del paziente finché dura il periodo di terapia: il paziente, quindi, ricava un beneficio dalla maggior parte delle misure fisioterapiche;
i) aumentando il numero delle sedute terapeutiche si ottengono risultati più soddisfacenti;
j) i pazienti ricavano maggiore giovamento nel caso in cui vengano sottoposti a un qualunque trattamento fisioterapico che in caso contrario.
k) Tutte le modalità terapeutiche producono il loro effetto positivo mediante un meccanismo di azione comune che riduce paura, depressione e ansia. Distogliendo l'attenzione dal dolore, questo decresce in intensità. Dover usare una molla da stretching “distrae” il soggetto aiutandolo a ridurre l’intensità del dolore.
Il “TheraBite” un dispositivo simile con le stesse indicazioni
Dal sito http://www.atosmedical.com/Corporate/Focus_areas/Mouth_and_Jaw/The_TheraBite_System.aspx si legge:
Il TheraBite ® Jaw Motion Riabilitazione System ™ è un sistema portatile appositamente progettato per trattare Trisma e l’ipomobilità mandibolare. Il sistema utilizza un movimento ripetitivo passivo e stretching per una efficace terapia riabilitativa mandibola utile a:
· Ripristinare la mobilità e la flessibilità della muscolatura della mandibola, delle articolazioni, e dei tessuti connettivi, quindi aumenta l’apertura della mascella, questa mobilitazione è di vitale importanza nella riduzione dell’infiammazione e del dolore. L’apertura bocca può essere limitata da fattori interni per esempio, anchilosi ossea, artrite, infezioni, traumi; una cicatrice del tessuto fibroso può causare irrigidimento delle articolazioni e dei muscoli e richiede stretching per riallungare le fibre collagene. Probabilmente anche un microtrauma può comportare il bruxismo..
· Contrasta il dolore muscolare (miofasciale,) di solito causato da infiammazione anomala che crea la pressione sui nervi, muscoli e ossa. Questo processo infiammatorio può essere corretto mediante esercizi di movimento passivo.
· Trisma mandibolare; è una condizione debilitante che può colpire persone di tutte le età. Se non trattata adeguatamente e tempestivamente, la condizione può peggiorare e avere un impatto negativo sulla qualità della vita.
· Dopo la chirurgia e la irradiazione mascellare; la articolazioni che sono state immobilizzate possono subire cambiamenti degenerativi in pochi giorni.
· Disturbi dell’articolazione temporomandibolare (ATM);
· Traumi dell’ATM.
· aiuta ad aumentare la massa e la resistenza muscolare nei muscoli ipotonici;
· ridurre l'ansia nei pazienti, consentendo loro di controllare la funzionalità muscolare.
· rafforzare i muscoli della mascella indeboliti.
Nel sito vengono approfonditi i meccanismi che portano a trisma e vengono affrontati diversi meccanismi fisiopatogenetici correlati.
Il trisma può derivare da danno muscolare, articolare, rapida crescita di tessuto connettivo (cicatrici), o una combinazione di questi fattori.
alterazioni del sistema nervoso centrale, lesioni del trigemino, tossicità da farmaci e da droghe possono anch’esse limitare l'apertura della bocca.
Il trisma mandibolare può comparire a seguito di:
· estrazione del terzo molare
· iperestensione,
· ematoma secondario a iniezione del dentista,
· come effetto ritardato della fissazione dopo frattura mandibolare o altri traumi.
· Terapia radiante alla testa e del collo.
· Chirurgia della testa e del collo
· Disturbi dell’ATM
· Infezioni
· Malattie sistemiche, ad esempio, artrite reumatoide o sclerodermia
· traumi diretti della testa e del collo;
· Trauma indiretto, ad esempio, colpi di frusta
· Ustioni del viso
· Stress-indotta disturbi, ad esempio, bruxismo.
· Congenita (alla nascita)
· da malattie ereditarie
· da invecchiamento
Indipendentemente dalla causa immediata, Trisma (mandibolare hypomobility) sarà in ultima analisi, degenerazione dei muscoli e delle articolazioni. Gli studi hanno dimostrato che i muscoli che non riescono a passare attraverso la loro gamma di moto per non più di 3 giorni inizia a mostrare segni di atrofia.
Allo stesso modo, le articolazioni che sono immobilizzate rapidamente iniziano a mostrare cambiamenti degenerativi come l’ispessimento del liquido sinoviale e l’assottigliamento della cartilagine.
Quando i pazienti ricevono trattamento con radiazioni nella testa e del collo, Trisma può progredire lentamente e anche inosservato per mesi, provocando cambiamenti secondari di muscoli e articolazioni.
Pertanto, il trattamento costituito da dolce movimento passivo dovrebbe iniziare il più presto possibile.
Nel Manuale di istruzione allegato si descrivono le seguenti indicazioni:
Il sistema TheraBite aiuta a raggiungere:
1.Apertura corretta della mandibola: tramite l'allungamento dei tessuti connettivi mobilitando le articolazioni allungando interamente i muscoli.
2.Riduzione del dolore e dell'infiammazione.
3.Mobilitazione passiva dell'articolazione Le ricerche hanno messo in luce gli effetti benefici della mobilitazione nella gestione dei disturbi articolari. Il movimento è necessario per prevenire la degenerazione della cartilagine, lo strato tissutale che riveste la maggior parte delle superfici articolari.
4. In molti casi può stimolare la guarigione dell'articolazione e ridurre il dolore e il gonfiore.
5. Allungando e rilassando i muscoli, gli esercizi di mobilitazione graduale possono aiutare i pazienti affetti da dolori muscolari a migliorare il movimento.
6.Il movimento passivo può inoltre offrire dei vantaggi terapeutici, specie nel periodo post-operatorio.
Questo esercizio di riabilitazione della mandibola è efficace quando si svolge tutti i giorni. Consente di essere usato ovunque il paziente si trovi.
Il sistema TheraBite è stato usato con successo da migliaia di individui affetti da Trisma.
In paesi come gli Stati Uniti (Medicare) e la Germania, il sistema TheraBite sistema è approvato per il rimborso da parte dell’assicurazione. Questa norma varia da stato a stato e da paese a paese.
Una scala usa e getta consente di misurare il raggio di movimento in scala consente ai pazienti e ai loro medici di misurare l'esatta apertura mandibolare e monitorare i progressi.
Un grafico consente di valutare la misurazione dei progressi del paziente
e consente agli utenti e ai loro medici di monitorare i progressi, attraverso un feedback visivo ….
La mano di aiuto assiste il paziente a mantenere costante l'apertura statica e la forza applicata durante lo stretching.
È preferibile che la terapia con TheraBite sia seguita da personale sanitario.
REFERENCES
1. Buchbinder D, Currivan RB, Kaplan AJ, Urken ML. Mobilization regimens for the prevention
of jaw hypomobility in the radiated patients. A comparison of three techniques. Journal of Oralmaxillofacial Surgery. 1993; 512363467.
2. Maloney GE, Mehta N, Forgione AG, Zazawi KH, Al-Badawi EA, Driscoll SE. Effects of a
passive jaw motion device on pain and range of motion in TMD patients not responding to flat plane intraoral appliances. The Journal of CranioMandibular Practice, 2002; 20:55-66.
3. Messing BP, Saunders JR, Dietrich-Burns K, Farrell SS, Pyrke-Fairchild J, Melick CF. Trismus
management in the head and neck cancer patient undergoing organ preservation treatment. 6th International Conference on Head and Neck Cancer, Washington DC, USA August 07-11, 2004. Scientific Poster 01-97.
4. Bandy WD, Irion JM, Briggler M. The effect of static stretch on the flexibility of the hamstring muscles. Physical Therapy 1997; 77: 1090-1096.
a. Cohen GS, Fletcher M. Comparison of Jaw Mobilization Regimens. Journal of Dental Research, 1991; 70:329.
5. Clark HM. Neuromuscular Treatments for Speech and Swallowing: A Tutorial. American Journal of Speech-Language Pathology. 2003; 12:400-415.
6. De Deyne PG. Application of passive stretch and its implications for muscle fibers. Physical Therapy. 2001; 812321422.
7. Frank C, Akeson WH, Woo SL-Y, Amiel D, Ing D, Coutts RD. Physiology and therapeutic value of passive joint motion. Clinical Orthopaedics and Related Research 1984; 185:113-120.
8.Gassner R, Buckley M, Studer RK, Evans CH, Agarwal S. Interaction of strain and interleukinin articular cartilage: effects on proteoglycan synthesis in chondrocytes; International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2000; 29:389-394.
9. Gaziano JE. Evaluation andmanagement of oropharyngeal dysphagia in head and neck cancer. Cancer Control. 2002; 9: 400-408.
10. Milam S, Zardeneta G. Oxidative stress and degenerative temporomandibular joint disease
A proposed hypothesis. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1998; 56:214-223.
11. Nicolakis P, Burak E, Kopf A, Djaber-Ansari A, Piehslinger E, Fialka-Moser V, Exercise therapy for craniomandibular disorders: Archives of Physical Medical Rehabilitation, 2001; 81:1137-1141.
12. Nicolakis P, Burak EC, Kollmitzer J, Kopf A, Piehslinger E, Wiesinger GF, Fialka-Moser V. An investigation of the effectiveness of exercise and manual therapy in treating symptoms of TMJ osteoarthritis. Cranio: The Journal of Crianiomandibular Practice. 2001; 19(1):26-32
13. Nicolakis P; Erdogmus B; Kopf A; Nicolakis M; Piehslinger E; Fialka-Moser V
Effectiveness of exercise therapy in patients with myofascial pain dysfunction syndrome. Journal of Oral Rehabilitation. 2002; 29(4):362-368.
14.Salter RB The biological concept of continuous passive motion of synovial joints; the first 18 years of basic research and its clinical application. Clinical Orthopaedics and Related Research: 1989:242: 12-26.
15.Sapega AA, Quedenfeld TC, Moyer RA, Butler RA. Biophysical factors in range-of-motion exercise. Physical Sports Medicine. 1981; 9(12):57-61.
Bruxismo e stretching
Knutson GA Vectored upper cervical manipulation for chronic sleep bruxism, headache, and cervical spine pain in a child.
J Manipulative Physiol Ther. 2003 Jul-Aug;26(6):E16.
1.
De Laat A,
Stappaerts K,
Papy S. Counseling and physical therapy as treatment for myofascial pain of the masticatory system.
J Orofac Pain. 2003 Winter;17(1):42-9.
2.Visscher CM, Lobbezoo F, Naeije M. [Treatment of bruxism: physiotherapeutic approach] [Article in Dutch] Ned Tijdschr Tandheelkd. 2000 Jul;107(7):293-6.
3.Quinn JH. Mandibular exercises to control bruxism and deviation problems. Cranio. 1995 Jan;13(1):30-4.
Lo stretching aumenta l’escursione articolare
1.Magnusson SP. Passive properties of human skeletal muscle during stretch maneuvers. A review. Scand J Med Sci Sports 1998; 8: 65-67
2.Halbertsma JP, Goeken LN. Stretching exercises: effect on passive extensibility and stiffness in short hamstrings of healthy subjects (see comments). Arch Phys Med Rehabil 1994,75:976-981.
3.Magnusson SP. Passive properties of human skeletal muscle during stretch maneuvers. A review. Scand J Med Sci Sports. 1998 Apr;8(2):65-77.
4.Lewit K, Simons DG. Myofascial pain: relief by post-isometric relaxation. Arch Phys Med Rehabil 1984; 65: 452-456.
Lo stretching aumenta l’elasticità dei muscoli scheletrici.
1.C. Holzman Weppler, S. P. Magnusson Increasing Muscle Extensibility: A Matter of Increasing Length or Modifying Sensation? Physical Therapy March 2010 vol. 90 no. 3 438-449
2.S P Magnusson, E B Simonsen, P Dyhre-Poulsen, P Aagaard, T Mohr and M Kjaer.
Phys Ther in press in press
Viscoelastic stress relaxation during static stretch in human skeletal muscle in the absence of EMG activity.
3.
O Aura and
P V Komi Effects of prestretch intensity on mechanical efficiency of positive work and on elastic behavior of skeletal muscle in stretch-shortening cycle exercise. Phys Ther in press.
4.Ulrike H Mitchell, J William Myrer, J Ty Hopkins, Iain Hunter, J Brent Feland and Sterling C Hilton. Acute stretch perception alteration contributes to the success of the PNF "contract-relax" stretch.
Phys Ther in press
5.
Exercise adherence in patients with trismus due to head and neck oncology: a qualitative study into the use of the Therabite.
6. Melchers LJ, Van Weert E, Beurskens CH, Reintsema H, Slagter AP, Roodenburg JL, Dijkstra PU.
7.Int J Oral Maxillofac Surg. 2009 Sep;38(9):947-54. Epub 2009 May 2.
8.
Treatment of bilateral hyperplasia of the coronoid process of the mandible. Presentation of a case and review of the literature.
9.Fernández Ferro M, Fernández Sanromán J, Sandoval Gutierrez J, Costas López A, López de Sánchez A, Etayo Pérez A.
10.Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008 Sep 1;13(9):E595-8. Review.
11.
The effect of cervical spine manual therapy on normal mouth opening in asymptomatic subjects.
12.George JW, Fennema J, Maddox A, Nessler M, Skaggs CD.
13.J Chiropr Med. 2007 Dec;6(4):141-5.
14.Fourteen-year follow-up of a patient-fitted total temporomandibular joint reconstruction system.
15.Mercuri LG, Edibam NR, Giobbie-Hurder A.
16. J Oral Maxillofac Surg. 2007 Jun;65(6):1140-8.
17.Use of a Therabite appliance in the management of bilateral mandibular coronoid hyperplasia.
18.Gibbons AJ, Abulhoul S.
19.Br J Oral Maxillofac Surg. 2007 Sep;45(6):505-6. Epub 2006 Jul 13.
20.
Early use of a mechanical stretching device to improve mandibular mobility after composite resection: a pilot study.
21.Cohen EG, Deschler DG, Walsh K, Hayden RE.
22.Arch Phys Med Rehabil. 2005 Jul;86(7):1416-9.
23. Preemptive rofecoxib and dexamethasone for prevention of pain and trismus following third molar surgery *.
24.Moore PA, Brar P, Smiga ER, Costello BJ.
25.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005 Feb;99(2):E1-7.
26.Trismus in head and neck oncology: a systematic review.
27.Dijkstra PU, Kalk WW, Roodenburg JL.
28.Oral Oncol. 2004 Oct;40(9):879-89. Review.
29.Long-term follow-up of the CAD/CAM patient fitted total temporomandibular joint reconstruction system.
30.Mercuri LG, Wolford LM, Sanders B, White RD, Giobbie-Hurder A.
31.J Oral Maxillofac Surg. 2002 Dec;60(12):1440-8.
32.
Horst, CEO of Therabite Corp., comments on Stiesch-Sholtz article in April 2002 CRANIO.
33.Horst R.
34.Cranio. 2002 Jul;20(3):151. No abstract available.
35.
Effect of a passive jaw motion device on pain and range of motion in TMD patients not responding to flat plane intraoral appliances.
36.Maloney GE, Mehta N, Forgione AG, Zawawi KH, Al-Badawi EA, Driscoll SE.
37.Cranio. 2002 Jan;20(1):55-66.
38.
The Christensen prosthesis. A retrospective clinical study.
39.Chase DC, Hudson JW, Gerard DA, Russell R, Chambers K, Curry JR, Latta JE, Christensen RW.
40.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995 Sep;80(3):273-8.
41.Mobilization regimens for the prevention of jaw hypomobility in the radiated patient: a comparison of three techniques.
42.Buchbinder D, Currivan RB, Kaplan AJ, Urken ML.
43.J Oral
Maxillofac Surg. 1993 Aug;51(8):863-7.
LINK CORRELATI
>RECUPERO FISICO NELLE PRESTAZIONI SPORTIVE CON LO STRETCHING MANDIBOLARE (informazioni di sintesi)
>Stretching mandibolare dinamico
