venerdì 28 giugno 2013

25 ELEMENTI DI BASE SULLA CLASSIFICAZIONE DEGLI ARTICOLATORI

Luca Martinelli

Elementi di Base sulla classificazione degli articolatori

Pubblicazione n. 25 - 27 Giugno 2013


1.L’articolatore
L’articolatore è uno strumento meccanico che simula l’apparato scheletrico, che simula cioè il movimento delle articolazioni temporo mandibolari (Fig. 1).


Fig. 1

Ogni parte dell’articolatore ha un nome più o meno convenzionale, i termini più utilizzati sono indicati nella Fig. 2, figura che fa riferimento ad un articolatore a valori medi in quanto i più in uso nei laboratori.


Fig. 2
*Note:

2.Cenni storici
Le basi che porteranno all’articolatore vengono poste fra il 1750 ed il 1805, nel 1756 troviamo il dentista tedesco Phillip Pfaff (Fig. 3) che rileva le prime impronte in cera e cola i modelli, indispensabili per l’esistenza dell’articolatore, ed al quale viene attribuito, senza sicurezza, anche il bite in cera, la data viene attribuita in quanto l’opera Abhandlung von den Zaehnen des menschlinen Koerpes und deren Krankeiten è pubblicata proprio in quell’anno (Fig. 4).


 
        Fig. 3                                            Fig. 4


Nel 1805 troviamo il maestro chirurgo dentista francese Jean Baptiste Gariot che realizza il Plaster articulator (articolatore Ante-Litteram) chiamato anche «Olied Board» (Fig. 5) in pratica un prolungamento dei modelli su uno dei quali con le dita si realizzavano due punti di repere semi circolari (per questo chiamato anche finger articulator).

Viene attribuita quella data in quanto se ne trova indicazione nel trattato di Gariot Traité des maladies de la bouche (Fig.6)

Fig. 5                                            Fig. 6

Articolatore di cui ne vengono realizzate diverse varianti nel corso del tempo (prende nel frattempo anche il nome di Slab Artiuclator - Fig. 7)  ed articolatore che continua ad essere utilizzato fino nel ventesimo secolo, si trova infatti descritto da diversi autori quali Richarson, 1860, Coles, 1876, Peezo, 1926, Essing, 1937… .

Fig. 7

Fra il 1860 ed il 1910 in America vengono depositati oltre 40 brevetti (oltre a vari successi di articolatori non brevettati) nel frattempo si era arrivati al Barn Door Hinge Articulator (Fig. 8) cioè ad un articolatore realizzato con la cerniera di un fienile (da li il nome).

Fif. 8

Nel frattempo agli articolatori vengo trovati i primi nomi come Telai, cornici antagonizzanti (Antagonizing frames), Telai, cornici occludenti (Occluding frames),Telai, cornici di occlusione (Occlusion frames), Antagonizzatori (Antagonizers).

Nel 1840 James Cameron brevetta per primo un articolatore (Fig. 9).


Fig. 9

Nel 1850, con Tomas W. Evanz, arriviamo al secondo brevetto per un articolatore che è poi forse quello più conosciuto al mondo, l’occlusore (Fig. 10).



Fig. 10

Il mondo degli articolatori esplode e si popola di numerosi modelli, alcuni parecchio fantasiosi, di cui possiamo vederne una panoramica sull’interessantissimo sito della UTH HEALT - School of dentistry - University of Texsas dove vengono indicate date del brevetto o dell’idea e nomi degli ideatori e dove vengono mostrati gli articolatori da diverse angolazioni o particolari di essi.

Breve panoramica fotografica di alcuni articolatori del passato
 

3.La classificazione  degli articolatori
Gli articolatori sono divisi in categorie e classi per distinguerne caratteristiche principali e funzionamento.

3.1 Categorie Arcon e non Arcon (ARCON - Acronimo che sta per: ARticulator CONdyle (termine coniato da Bengstrom nel 1950)

La prima suddivisione è in due categorie ed è effettuata in base al tipo di giunzione dell’asse cerniera.

Questa giunzione  può avere geometrie e posizioni diverse a seconda del tipo di articolatore e a seconda del fabbricante.

In base a questo gli articolatori sono divisi in due grandi famiglie:

ARCON e NON ARCON.

3.2 Articolatori ARCON 
Gli articolatori tipo ARCON hanno il condilo sulle branche montanti dell’articolatore (1-Fig.11) e la fossa glenoidea, nell’articolatore chiamata scatola condilare, sulla branca superiore (2-Fig. 11).

Fig. 11

Le due parti sono separabili.

3.3 Articolatori NON ARCON
Gli articolatori NON ARCON hanno invece il condilo sulle branche superiori, praticamente il prolungamento del suo asse cerniera (1-Fig. 12), mentre la scatola condilare è posta sulle branche montanti (2-Fig. 12).


Fig. 12

Generalmente le due parti non sono separabili anche se oggi in commercio si può trovare  qualche articolatore a valori medi non arcon con le brache separabili.

4.Classi e sottoclassi
Gli articolatori si suddividono a sua volta in classi e sotto classi.

Esistono almeno una decina di classificazioni diverse che si basano sulla tipologia dell’articolatore, oppure sulla teoria occlusale od ancora in relazione al tipo di registrazioni ecc., quella maggiormente maggiormente condivisa è la classificazione secondo Heartwell.

4.1Classificazione basata sulle funzioni
Class I. A simple holding instrument capable of accepting a single static registration. Vertical motion is possible.
Class II. An instrument that permits horizontal as well as vertical motion but does not orient the motion to the temporomandibular joints.
Class III. An instrument that simulates condylar pathways by using averages or mechanical equivalents for all or part of the motion. These instruments allow for orientation of the cast relative to the joints and may be arcon or nonarcon instruments. (Arcon articulator - An articulator that maintains anatomic guidelines by the use of condylar analogs in the mandibular element and fossa assemblies in the maxillary element.)
Class IV. An instrument that will accept three dimensional dynamic registrations. These instruments allow for orientation of the cast to the temporomandibular joints and replication of all mandibular movements.
Si potrebbe così riassumere:
I classe: occlusori;
II classe: articolatori a valore medio;
III Classe: Articolatori a valori medi adattabili a valori semiregolabili (semindividuali);
IV Classe: Articolatori a valori individuali.
4.2Classificazione basata sulle teorie occlusali
Ad esempio:
1. Bonwill, 1858, Triangular theory of occlusion
2. Balkwill, 1866, Translating jaw moved medially
3. Von Spee, 1890, Occlusal plane of teeth follow a curve
4. Snow, 1899, Facebow
5. Christensen, 1901, Opening of posterior teeth in protrusion
6. Bennett, 1908, Immediate side shift
7. Gysi, 1910, Demonstrated use of incisal guide pin. One of the first to allow for side shift
8. Monson, 1916, Spherical theory of occlusion
9. Hall, 1918, Conical theory
10.Hanau, 1921, Rocking chair denture occlusion
11.Stanbury, 1929, Positional records Tripod
12.Meyer, 30's, Chew in technique
13.Avery Brothers, 1930, Anti-Monson Reverse curve of Wilson
14.Pleasure, 1930, Anti-Monson except 2nd molars in balance
15.PMS, 20's, Eliminate balance, Incisal guidance important, Long centric
16.Gnathology, 20's, Pantograph, need to reproduce mandibular movements
17.Page, 1950, Transographics. Page is dead and so is Transographics
18.Gelb, 1970, Cranial Orthopedics. The condyles assume a certain shape based on mandibular movements

4.3Classificazione basata sul tipo di registrazioni utilizzate per la programmazione dell’articolatore
  1. Inter Occlusal Record Adjustment
  2. Graphic record adjustment
  3. Hinge Axis location for adjusting articulator
  4. Ecc.

4.4Altre classificazioni fra cui citiamo brevemente
Gillis (1926), Boucher (1934) and Kingery (1934)
Beck’s (1962)
Posselt’s (1968)
Thomas (1973)
Riliani (1980)
Weinberg (1963)
Sharry (1974)

5.La classificazione secondo Heartwell
Abbiamo accennato che è la classificazione a cui si fa maggiormente riferimento, vediamone le sue classi e sotto classi (Fig. 13).



Fig. 13

1^ Classe
Articolatori a valori individuali (Fig.14)
Detti anche quattrodimensionali  perché registrano anche il fattore tempo del movimento di Bennet.
Caratteristiche:
> completamente regolabile su valori individuali.
> Permettono di riprodurre sui tre piani dello spazio i movimenti mandibolari che, col pantografo, vengono registrati in tutto il loro svolgimento.
> rispettano il movimento di Bennet sia per la direzione che per il suo svolgimento temporale (articolatori quattrodimensionali).
> Vengono principalmente impiegati nelle riabilitazioni occlusali complete ed in sede diagnostica; non trovano a tutt’oggi larghi consensi a causa dell'elevato costo dell’articolatore e degli strumenti necessari in studio per il rilevamento dei dati sul paziente indispensabili per la programmazione di questo, il loro utilizzo richiede inoltre notevole esperienza da parte degli operatori.
> Permette di regolare:
-          1) la distanza intercondilare;
-          2) l'angolo dell'eminenza;
-          3) la curvatura del tragitto compiuto dai condili;
-          4) la direzione del Bennet ovvero la direzione assunta dal condilo ruotante durante la lateralità;
-          5) il tempo relativo al movimento di Bennet: lo spostamento laterale immediato, viene espresso in millimetri; lo spostamento laterale progressivo è espresso in gradi rispetto al piano sagittale che attraversa il punto in cui inizia il Bennet progressivo.



L'area anteriore dell'articolatore rappresenta la guida incisiva e su di essa è necessario eseguire le seguenti regolazioni:
1) la dimensione verticale;
2) l'overbite e l'overjet espressi in millimetri;

Gli articolatori a valori individuali necessitano per la loro programmazione sia dell'arco facciale cinematico che del pantografo.

Fig. 14

Articolatori 2^ classe
 1^ Sottoclasse
Occlusori (Fig. 15)
Caratteristiche:
> Eseguono esclusivamente il movimento di rotazione dell’asse cerniera (occlusione);
> I modelli vengono messi senza riferimento ai piani;
> Non permettono il trasferimento della dimensione verticale (non hanno asta incisiva);
> Dovrebbero essere utilizzati solo per controlli ad esempio relativi all’intercuspidazione; in ogni caso non per la costruzione di un dispositivo medico su  misura.
>Esistono anche alcuni occlusori, come quello rappresentato nella foto, che hanno una vite che permette la regolazione della dimensione verticale.


Fig. 15


Articolatori a valori medi (Fig. 16)
Caratteristiche:
> Presenta Tragitti condilari con angolazioni ottenute dalla media statistica dei valori rilevati su un significativo campione di soggetti.
> Simula i movimenti dell’ A.T.M. con angolo di eminenza fisso che può variare, a seconda del fabbricante, più o meno da 30° a 40°circa. 
> E’ munito di asta incisiva per la regolazione della dimensione verticale;
> E’ impiegato per la costruzione di dispositivi medici su misura;
> Alcuni modelli possono accogliere la registrazione fatta con l’arco facciale per il trasferimento del modello superiore.


Fig. 16

Articolatori 2^ classe
 2^ Sottoclasse
Articolatori particolari (Fig. 17)
Caratteristiche:
Sono articolatori detti anche “arbitrari” progettati per specifiche teorie d’occlusione o per specifiche tecniche.

Di questi alcuni fanno riferimento alla “teoria della sfera” di Monson (che afferma che tutti i prolungamenti degli assi dei denti hanno un punto di origine situato a livello dell’osso etmoide).

Abbandonata in passato, la calotta secondo la teoria sferica di Monson, negli ultimi anni ha  visto una reintroduzione, in particolare grazie alla teoria “Neuromuscolare” di Bernard Jankelson, e sostenuta ad esempio da Piero Silvestrini che la utilizza negli articolatori bloccati in posizione di solo movimento asse cerniera.

E’ il caso ad esempio del “Terminus” che viene utilizzato per la realizzazione di protesi secondo la “Teoria Neuromuscolare” (Bernard  Jankelson) e progettato appositamente per questa teoria.


Fig. 17

Articolatori 2^ classe
 3^ Sottoclasse
Articolatori a valori semi individuali (Fig. 18)
Caratteristiche:
Detti anche tridimensionali (semi regolabili)
> presentano tragitti condilari adattabili alle caratteristiche anatomiche del paziente;
> permettono di tenere conto dell'angolo dell'eminenza del paziente;
> Per il trasferimento dei modelli è necessario l'arco facciale cinematico,  vengono tuttavia utilizzati anche archi facciali arbitrari, cere articolari.



Fig. 18

Articolatori 2^ classe
4^ Sottoclasse
Articolatori specificatamente progettati per sola protesi mobile (Fig. 19)
Caratteristiche:
>Alcuni di questi sono stati fabbricati per poter costruire dispositivi medici su misura secondo specifiche teorie.

Fig. 19

Attenzione:
alcune di queste foto sono foto pubblicate sul  web; chiunque ritenga di avere diritto per opporsi all’uso lo comunichi, le foto saranno immediatamente rimosse.



Per commenti, contributi o critiche, scrivere a martinellimartinelli@live.com

lunedì 24 giugno 2013

ODONTOIATRIA DI COMUNITA': CRITERI DI APPROPRIATEZZA CLINICA, TECNOLOGICA E STRUTTURALE

QUADERNI DEL MINISTERO DELLA SALUTE

Attraverso le sue pubblicazioni, il Ministero della Salute vuole informare e aggiornare tutti i cittadini in tema di sanità e salute.

I Quaderni del Ministero della Salute, serie bimestrale nata nel 2010, sono testi monografici - su carta stampata, web e ora su iPad - dedicati a una patologia o a una classe di patologie, pensati e sviluppati come strumento di informazione e formazione per condividere i criteri di appropriatezza del Sistema salute in Italia.

Gli autori dei Quaderni sono coloro che hanno fatto della salvaguardia della salute la loro missione: i medici che tutti i giorni queste malattie le diagnosticano e le curano e i membri delle Istituzioni che operano affinché questo sia possibile.

domenica 23 giugno 2013

RAPEX - SISTEMA EUROPEO DI ALLERTA RAPIDA PER I PRODOTTI DI CONSUMO PERICOLOSI

RAPEX - SISTEMA EUROPEO DI ALLERTA RAPIDA PER I PRODOTTI DI CONSUMO PERICOLOSI
 
aggiornamento - report 14 giugno e 21 giugno 2013
(Link prodotti segnalati a fondo pagina)

Il Rapex (European Rapid Alert System for non-food consumer products) è un sistema europeo di allerta rapida per i prodotti di consumo pericolosi.

Grazie a questo sistema le autorità nazionali notificano alla Commissione europea i prodotti che, ad eccezione degli alimenti, dei farmaci e dei presidi medici, rappresentano un grave rischio per la salute e la sicurezza dei consumatori. 

Quando si accerta la pericolosità di un prodotto (ad esempio, un giocattolo, un articolo di puericultura o un elettrodomestico), l'autorità nazionale competente prende gli opportuni provvedimenti per eliminare il rischio.

Può ritirare il prodotto dal mercato, richiamarlo se è già arrivato ai consumatori o lanciare un avvertimento. 

Il punto di contatto nazionale segnala quindi il prodotto alla Commissione europea (direzione generale Salute e tutela dei consumatori) informandola dei rischi che presenta e dei provvedimenti adottati dall'autorità dello Stato membro in cui si è verificato l'evento per prevenire rischi e incidenti.

La Commissione europea diffonde le informazioni ricevute ai punti di contatto nazionali degli altri Stati membri e pubblica su Internet riepiloghi settimanali dei prodotti segnalati pericolosi e dei provvedimenti adottati per eliminare i rischi. 

I punti di contatto nazionali si assicurano in tutti gli Stati membri che le autorità competenti controllino se il prodotto pericoloso notificato è presente sul territorio nazionale. 

Se così è, le autorità intervengono per eliminare i rischi disponendo che il prodotto sia ritirato dal commercio o richiamato se è già arrivato ai consumatori oppure lanciando avvertimenti.

Fin dall’entrata in vigore della Direttiva sulla sicurezza generale dei prodotti 2001/95/CE, in data 15 gennaio 2004, la Commissione europea pubblica, con cadenza settimanale, un elenco delle notifiche Rapex accessibile al consumatore.

NOTIFICHE DEL MESE DI GIUGNO 2013 
 Link:
Report 23 del 14/06/2013
Report 24 del 21/06/ 2013

lunedì 17 giugno 2013

PRODOTTI PERICOLOSI IN ITALIA

Prodotti pericolosi
Articoli Pericolosi in Italia


A cura del Ministero Italiano della Salute

Nel data base è possibile effettuare una ricerca degli articoli pericolosi in Italia tramite una combinazione di Anno notifica, Tipologia notifica e Categoria prodotto. Selezionare in uno degli appositi campi il valore da ricercare e premere il relativo pulsante "Ricerca". 

Link Prodotti pericolosi anno 2012 > 2012

Link Prodotti pericolosi anno 2013   > al 10 giugno 2013

giovedì 13 giugno 2013

DISPOSITIVI MEDICI - INFORMAZIONI GENERALI SUGLI AVVISI DI SICUREZZA

Informazioni generali sugli avvisi di sicurezza – FSN (Field Safety Notice)
Dispositivi Medici
Aggiornamento al 11 Giugno 2013

Dal 1° Ottobre 2008 la pubblicazione web degli AVVISI DI SICUREZZA da parte della Direzione Generale Farmaci e Dispositivi Medici, sarà la principale modalità di divulgazione degli avvisi, avendo superato con successo la fase sperimentale. 
Tali avvisi consistono in lettere di informazioni di sicurezza – FSN (Field Safety Notice) – che i fabbricanti inviano agli utilizzatori in caso di ritiro dal mercato o altre azioni, denominate azioni correttive di campo – FSCA secondo la definizione prevista dalla linea guida MEDDEV 2.12-1 rev.5 – e possono coinvolgere i dispositivi medici (MD), i dispositivi medici impiantabili attivi (AIMD) e i dispositivi medici diagnostici in vitro (IVD). 

Si fa presente che la lettura degli avvisi di sicurezza potrebbe indurre a valutazioni riguardanti la qualità dei processi produttivi e dei correlati controlli del fabbricante. A tale proposito si ritiene necessario sottolineare che la diffusione di tali avvisi, oltre a rispondere ai principi generali, comuni a tutti i prodotti regolati dalle direttive di “ Nuovo Approccio”, in molti casi è effettuata dai fabbricanti esclusivamente a titolo cautelativo. Inoltre, la molteplicità di avvisi da parte dello stesso fabbricante può essere conseguenza dell’ elevato numero di dispositivi prodotti o di procedure interne che rispondono ad elevati standard di qualità. 

Clicca qui > AVVISI DI SICUREZZA

RAPEX - SISTEMA EUROPEO DI ALLERTA RAPIDA PER I PRODOTTI DI CONSUMO PERICOLOSI

RAPEX - SISTEMA EUROPEO DI ALLERTA RAPIDA PER I PRODOTTI DI CONSUMO PERICOLOSI 

(Link prodotti segnalati a fondo pagina)

Il Rapex (European Rapid Alert System for non-food consumer products) è un sistema europeo di allerta rapida per i prodotti di consumo pericolosi.

Grazie a questo sistema le autorità nazionali notificano alla Commissione europea i prodotti che, ad eccezione degli alimenti, dei farmaci e dei presidi medici, rappresentano un grave rischio per la salute e la sicurezza dei consumatori. 

Quando si accerta la pericolosità di un prodotto (ad esempio, un giocattolo, un articolo di puericultura o un elettrodomestico), l'autorità nazionale competente prende gli opportuni provvedimenti per eliminare il rischio.

Può ritirare il prodotto dal mercato, richiamarlo se è già arrivato ai consumatori o lanciare un avvertimento. 

Il punto di contatto nazionale segnala quindi il prodotto alla Commissione europea (direzione generale Salute e tutela dei consumatori) informandola dei rischi che presenta e dei provvedimenti adottati dall'autorità dello Stato membro in cui si è verificato l'evento per prevenire rischi e incidenti.

La Commissione europea diffonde le informazioni ricevute ai punti di contatto nazionali degli altri Stati membri e pubblica su Internet riepiloghi settimanali dei prodotti segnalati pericolosi e dei provvedimenti adottati per eliminare i rischi. 

I punti di contatto nazionali si assicurano in tutti gli Stati membri che le autorità competenti controllino se il prodotto pericoloso notificato è presente sul territorio nazionale. 

Se così è, le autorità intervengono per eliminare i rischi disponendo che il prodotto sia ritirato dal commercio o richiamato se è già arrivato ai consumatori oppure lanciando avvertimenti.

Fin dall’entrata in vigore della Direttiva sulla sicurezza generale dei prodotti 2001/95/CE, in data 15 gennaio 2004, la Commissione europea pubblica, con cadenza settimanale, un elenco delle notifiche Rapex accessibile al consumatore.

NOTIFICHE DEL MESE DI GIUGNO 2013 
 Link:

lunedì 3 giugno 2013

24 ELEMENTI DI BASE SULL'ARCO FACCIALE


Luca Martinelli

Elementi di base sull’arco facciale

Aggiornamento con nuovi strumenti:

-Virtual Face Bow

 -Wip Mix and Planesystem – Zircozhan;

-Cyclope – Itaka - Way Med

Pubblicazione aggiornata al 18 aprile 2021





1 L'ARCO FACCIALE
1.1  Premessa
Ci troviamo in un campo complesso che è impensabile affrontare senza delle minime preconoscenze e che richiederebbe un approfondimento molto, molto ampio.

Tenteremo tuttavia di semplificare al massimo l’argomento compiendo una breve panoramica  su alcuni dei principali tipi di arco facciale e sistemi di registrazione dei movimenti della mandibola, utilizzati per la programmazione dell’articolatore.

Nella pubblicazione n. 6, Elementi di basesull’articolatore, abbiamo visto che l’articolatore si utilizza per riprodurre i movimenti della mandibola.

A prescindere dai movimenti che un articolatore è in grado di riprodurre, i modelli devono essere posizionati mediante l’arco facciale in quanto con esso possiamo replicare la posizione del mascellare superiore, posizione necessaria che permette all’articolatore di eseguire poi i movimenti corretti.

L’arco facciale è un Dispositivo che serve a misurare la relazione posizionale della cresta mascellare e dei denti col centro della fossa glenoidea, in tre dimensioni sagittali, verticali e antero-posteriore (J.S. Landa 1954).

Questo significa che dà una posizione statica, ci dice cioè come posizionare i modelli ma non ci dice quali movimenti andranno fatti fare ad essi per ripetere il reale movimento della mandibola.

I dati per programmare i movimenti dell’articolatore vengono infatti rilevati sul paziente con altri strumenti, anch’essi con diversi gradi di precisione, come ad esempio il pantografo, uno strumento che è in grado di registrare tutti i movimenti che la mandibola può compiere.

Ovviamente a seconda della tecnica utilizzata per registrare i movimenti della mandibola dovremo utilizzare un determinato tipo di articolatore che sia in grado di essere programmato con i dati rilevati  dall’odontoiatra, un articolatore che sia in  grado di riprodurre posizione e movimenti della bocca registrati sul paziente.

In commercio vi è un grande assortimento di sistemi di registrazione della posizione e dei movimenti della bocca, sono spesso diversi nella loro struttura e concetto di funzionamento.

2 LE REGISTRAZIONI
L’organo masticatorio è il sistema motorio più complesso del corpo umano, i movimenti che possiamo compiere con la nostra mandibola sono molti e si compiono nelle tre direzioni; come si possono registrare questi movimenti per permettere all’articolatore di riprodurli?

Le registrazioni che si possono effettuare nella bocca sono sostanzialmente di due tipi:
-Registrazioni statiche;
-Registrazioni dinamiche.

Le registrazioni di tipo statico permettono di individuare la posizione del mascellare superiore,  la posizione che viene speso indicata come posizione del cranio.

Le registrazioni di tipo dinamico permettono di individuare tutti i movimenti che la mandibola può compiere durante la funzione masticatoria e durante le altre attività fisiologiche.

L’arco facciale serve per eseguire una registrazione statica, indispensabile per posizionare correttamente il modello nell’articolatore, cioè per replicare la posizione esatta del superiore del paziente.

2.1 Registrazioni statiche – Arco facciale
Per registrazione statica si intende una registrazione che dà la posizione del mascellare superiore rispetto all’asse cerniera, cioè quell’asse ideale che unisce i due condili della mandibola.

Come si può ottenere questa registrazione?

Mediante uno strumento che si chiama arco facciale, strumento ideato da Snow nel 1899.

Esistono diversi tipi di arco facciale:
-l’arco facciale cinematico;
-l’arco facciale arbitrario; di quest’ultimo ne esistono due tipi:
Facia type;
Ear type.

2.2 Arco facciale cinematico
L’arco facciale cinematico permette di individuare esattamente l’asse cerniera del paziente (asse cerniera terminale) e quindi il riferimento spaziale del cranio sarà coerente con il vero asse cerniera del paziente.

Come possiamo vedere nella Fig. 1 quest’arco viene posizionato sul punto di articolazione della mandibola, dopo averlo individuato manualmente,  e mediante vari movimenti fatti compiere al paziente, grazie all’inserimento ed alla corretta lettura di un grafico (Fig. 2 e 3), sul quale le estremità dell’arco facciale scrivono, viene individuata la posizione esatta del mascellare superiore.

 Fig. 1
Esempio di arco facciale cinematico


Fig 2
Grafico inserito sull’arco facciale cinematico


Fig 3
Grafico con individuazione della posizione dell’asse cerniera terminale


2.3 Arco facciale arbitrario
Come si intuisce già dal nome con questo arco si individua l’asse cerniera arbitrario, non quello reale, quindi il riferimento spaziale del mascellare superiore non sarà esatto al 100%; cerchiamo di capire il perché.

Abbiamo visto che l’arco cinematico esegue delle misurazioni per cui è possibile verificare l’esatta posizione dell’asse cerniera terminale del paziente.

L’arco facciale arbitrario esegue una registrazione del mascellare superiore partendo dal riferimento di un asse cerniera approssimativo.

2.4 Arco facciale arbitrario di tipo “Facia bow”
Questo arco facciale prende il nome dal fatto che poggia sul viso, come l’arco cinematico (Fig. 4).

Poggia sull’articolazione temporo-mandibolare individuata però arbitrariamente, cioè sull’asse cerniera individuata al tatto si pone l’arco senza ulteriori procedure, procedendo alla registrazione della posizione del mascellare superiore.


Fig. 4
Esempio di arco facciale arbitrario tipo “Facia bow”

2.5 Arco facciale arbitrario di tipo “Ear bow”
Anche in questo caso il nome anticipa il principio di funzionamento.

L’arco appoggia nel meato acustico (Fig. 5), in pratica le olive auricolari dell’arco (le estremità) vengono inserite nelle orecchie e quindi la posizione viene presa con riferimento ad un asse che in realtà è arretrato rispetto al  vero asse cerniera terminale del paziente.



Fig. 5
Es. di arco facciale arbitrario tipo “Ear bow”

Gli articolatori che fanno uso, per la loro programmazione, dell’arco faciale arbitrario Ear bow hanno una correzione artificiosa su di essi (o sul loro sistema di trasferimento) per cui la posizione dell’arco che sul paziente era posta posteriormente all’asse cerniera reale viene spostata in avanti di circa 11/13 mm ovvero la distanza che mediamente c’è fra meato acustico e asse cerniera terminale (Foto . 6).


(Weimberg 1961)

Fig. 6
Punto di repere dell’asse cerniera terminale rispetto al meato acustico


Ricapitolando brevemente:



Nella breve sequenza (Sequenza 1) che segue possiamo schematicamente vedere l’arco facciale inserito nella bocca del paziente con la cera posta sulla forchetta (a), l’arco facciale rimosso dalla bocca del paziente dopo che è stato preso il riferimento dei denti superiori (b), l’arco che riporta nell’articolatore la posizione esatta del superiore del paziente (c), il modello superiore che viene posizionato sull’impronta lasciata dai denti nella cera posta sulla forchetta (d), il modello superiore gessato sull’articolatore (e), l’articolatore completato con l’antagonista (modello inferiore che va in antagonismo con il superiore) lettera (f), possiamo vedere in ultimo il cranio affiancato all’articolatore che evidenzia come nell’articolatore i modelli abbiano la stessa posizione spaziale della bocca del paziente.

Ovviamente per le registrazioni dei movimenti della mandibola si utilizzeranno altri strumenti, diversi dall’arco facciale, che come abbiamo accennato esegue solo registrazioni di tipo statico.


                         a                                                           b


c                                             d                                             e

f



g
Sequenza 1

Nella sezione Video / Movie  del blog martinelliluca.blogspot.it  è possibile vedere un filmato sull’uso dell’arco facciale arbitrario tipo Ear bow.

3 REGISTRAZIONI DINAMICHE - CERE ARTICOLARI - ARCO GOTICO - PANTOGRAFO
Le registrazioni dinamiche servono per rilevare i movimenti che la mandibola del paziente può compiere così che, queste, serviranno per programmare l’articolatore che potrà replicare i movimenti della mandibola.

Come abbiamo accennato, di strumenti di rilevamento e registrazione dei movimenti della mandibola ve ne sono parecchi e a volte completamente diversi da quelli che fanno riferimento alla teoria dell’arco facciale e del pantografo tuttavia a titolo puramente esemplificativo e certamente non esaustivo facciamo cenno a quelle che forse sono le tecniche maggiormente conosciute:
1- Le cere articolari - utilizzate nella programmazione degli articolatori semi-individuali;
metodica semplice ma non molto precisa;
2- L’Arco Gotico - utilizzato nella programmazione degli articolatori semi-individuali; metodica anch’essa non molto precisa;
3- Il Pantografo -  utilizzato per la programmazione dell’articolatore individuale;
metodica sicuramente più precisa delle precedenti.

3.1 Cere articolari
La registrazione con queste cere è estremamente semplice, si pone la cera in bocca al paziente al quale si fanno compiere movimenti di:
1- Posizione centrica;
2- Posizione massima protrusione;
3- Lateralità destra;
4- Lateralità sinistra.

3.2 Arco gotico
L’arco gotico (Fig. 7) è uno strumento anch’esso assai datato (Ideato da Gisy si dice nel 1901) caduto in disuso, ultimamente lo si ritrova in letteratura citato per diversi lavori eseguiti.



Fig. 7
Esempio di Archi Gotici

La punta dell’arco gotico registra i movimenti della mandibola incidendo sulla placchetta opposta una specie di freccia (Fig. 8) i cui segmenti stanno ad indicare:


Fig. 8
L’incisione dei movimenti mandibolari sull’arco gotico

1- movimento di protrusione e retrusione;
2- movimento di lateralità sinistra;
3- movimento di lateralità destra;
4- Vertice dell’arco gotico che corrisponde alla massima retrusione spontanea.

Una volta ottenuta la registrazione si pone in articolatore (Fig. 9).


 
Fig. 9
Esempio di arco gotico e modelli in articolatore

3.3 Pantografo
Il pantografo registra sostanzialmente tutti i movimenti mandibolari, retrusione-protusione, lateralità, bennet.

E’ uno strumento un po’ particolare e richiede in effetti una certa capacità ed esperienza, le prime notizie di questo strumento si hanno nei primi del 900 (assiografo - Gysi primi novecento, pantografo 1934 - Stuart).

Si tratta di un apparecchio (Fig. 10), che a una vista approssimativa somiglia all’arco facciale, sul quale, facendo compiere i movimenti al paziente, vengono trascritti i movimenti della mandibola (Fig. 11).

Fig. 10
Esempio di pantografo


Fig. 11
Sezione del pantografo con le registrazioni sui grafici

Tutti questi dati vengono tradotti in gradi e mm per la programmazione dell’articolatore.

4 TECNICHE AVANZATE - BREVE CENNO
E’ opportuno sapere che oggi esistono tecniche avanzate (Fig. 12) che fanno uso di archi ad ultrasuoni, collegati a computer con rappresentazione grafica e calcolo dei parametri per la programmazione dell’articolatore, che registrano ed analizzano tutti i movimenti della mandibola del paziente.



Fig. 12
Esempio di arco ad ultrasuoni e software di gestione


Esistono infine altri strumenti di ausilio come captatori di rumore articolare, elettromiografi per verificare l’attività muscolare e molti altri strumenti utilizzati anche per altre tecniche/teorie come il kinesiografo, il myo-monitor ecc. di cui ovviamente non parleremo in questa sede.

5 GLI ABBINAMENTI ARCO FACCIALE (ED ALTRI STRUMENTI DI REGISTRAZIONE) - ARTICOLATORE
Come già abbiamo avuto modo di discutere vi sono molte teorie, molti dispositivi di registrazione dei dati sui pazienti e molti articolatori.

Oggi la tendenza dello studio odontoiatrico è quella di poter compiere un lavoro accettabile da un punto di vista deontologico (e legale) e quindi esteticamente, funzionalmente e, non ultimo, economicamente accettabile sia per il paziente sia per il dentista.

Una soluzione facile nell’uso, economica e rapida nell’uso è quindi sempre auspicabile.

Vediamo schematicamente, in linea di massima, gli accoppiamenti fra gli strumenti di registrazione e l’articolatore necessario a riprodurne i dati ed una considerazione di tipo economico.

5.1 Arco facciale cinematico e pantografo - Articolatore a valori individuali
-Molto costosi;
-Molto complessi (molta esperienza);
-Risultati spesso insoddisfacenti a causa della complessità d’uso in studio e laboratorio;
-Poco diffusi.

5.2 Arco facciale cinematico - Articolatore a valori semi individuali
(si noti che ormai tutti gli articolatori a valori semi individuali fanno uso dell’arco facciale arbitrario tipo Ear Bow)
-Ancora costosi;
-Abbastanza indaginosi (parecchia esperienza);
-Risultati mediamente soddisfacenti;
-Diffusi più dei Valori Individuali ma non diffusi su larga scala.

5.3 Arco facciale arbitrario (il tipo Ear Bow è di gran lunga più utilizzato del Facia Bow) -
Articolatore a valori medi (fisso o variabile)
-Economici;
-Semplici (poca esperienza);
-Risultati più che accettabili;
-I più diffusi in assoluto al mondo.

Fig. 13
Esempi di archi facciali arbitrari tipo Ear bow

Senza voler minimamente entrare nel merito del giusto o non giusto, ad oggi gli strumenti che per ragioni di rapidità, economicità e facilità d’uso sono largamente impiegati sono gli archi facciali tipo Ear bow abbinati all’articolatore a valori medi.

Nella sequenza 2 possiamo vedere l’arco facciale arbitrario Ear bow che viene preparato all’uso (1), la forchetta con la cera posta sopra di essa per la registrazione (2), la forchetta viene posta nella bocca del paziente (3), successivamente l’arco facciale viene posto sul paziente (4) in questo caso l’orientamento è con il piano orbitale, viene regolato il nasion (5), e bloccata la forchetta all’arco facciale (6), l’arco facciale regolato ed in posizione (7), l’arco facciale viene rimosso dalla bocca del paziente (8), il blocco porta forchetta viene rimosso dall’arco facciale (9), e ingessato sul tavolo di trasferimento (13), una volta indurito il gesso il blocco porta forchetta viene rimosso dal tavolo (15), ed il tavolo viene posto sull’articolatore (18, 19, 20), infine viene gessato il modello all’articolatore (21,22).

         Sequenza 2
Esempio di uso di un arco facciale arbitrario tipo Ear bow

NUOVI STRUMENTI

6 ARCO FACCIALE VIRTUALE (VF) DEL DR. LES KALMAN (ABSTRACT)

6.1 Virtual face bow

L'arco facciale virtuale è stato sviluppato come app per tablet open source, fornisce un'alternativa all'arco facciale convenzionale per il montaggio dei modelli sull’articolatore. L'arco facciale virtuale implementa diverse funzionalità di progettazione per prevenire e ridurre al minimo gli errori, fornire un montaggio accurato e rafforzare le considerazioni anatomiche associate agli articolatori. L'arco facciale virtuale è un compagno digitale efficace, efficiente e accessibile per la diagnosi degli impianti dentali e la pianificazione del trattamento. Per supportare il corretto montaggio dei modelli del paziente, può essere utilizzato un arco facciale, che allinea la mascella ai relativi piani facciali. Errori nell'utilizzo dell'arco facciale, o la sua completa mancanza, creano errori critici nei nasi diagnostici e nella pianificazione del trattamento che vengono amplificati nella progettazione e nella consegna delle protesi implantari.

L'arco facciale virtuale è stato sviluppato come sostituto digitale dell'arco facciale analogico per affrontare le carenze.


Quanto segue è un'istruzione passo passo sull'utilizzo di VF. Posizionare correttamente il paziente e confermare l'orientamento. Posizionare il tablet sul supporto a una distanza compresa tra 6 e 12 pollici dal paziente. Avvia l'app VF (Fig.5).



Posizionare il cranio e i marker di riferimento sull'immagine del paziente. Conferma l'allineamento della tavoletta e degli indicatori e scatta semplicemente una foto. Ridimensionare e riposizionare la foto del paziente, se necessario, e salvare l'immagine. Verificare l'orientamento delle linee mediane, dei bordi incisali, dei piani occlusali e dei riferimenti anatomici alterando la trasparenza dell'immagine del cranio o del viso (Fig. 6). Valutare clinicamente i contatti occlusali (Fig. 7) e inserire tramite il touch screen (Fig. 8). La componente clinica è stata completata.

Se il medico ha delegato il montaggio al laboratorio, la fase di registrazione è stata completata. Quanto segue si applica a coloro che montano i propri calchi. Posizionare il tablet nel supporto da 6 a 12 pollici dal modello e avviare l'app VF. Posizionare il modello mascellare sul supporto dell'articolatore (Fig.9). Apparirà l'immagine del paziente. Regolare l'orientamento del gesso (inclinazione) per confermare l'allineamento con i marker del paziente. Verificare l'orientamento della linea mediana, dei bordi incisali, del piano occlusale e dei riferimenti facciali (Fig. 10).




Quando il modello è posizionato correttamente, scatta semplicemente una foto. Ridimensiona e riposiziona l'immagine, se necessario, e salva l'immagine. L'orientamento può essere confermato alterando la trasparenza del viso o dell'immagine del cast. Montare il modello mascellare sull'articolatore superiore. Verrà quindi visualizzato il record dei contatti occlusali (Fig. 8). Posizionare il modello mandibolare sul modello mascellare, confermando i contatti e montare il modello mandibolare. La FV genererà quindi un composito del cranio, del viso e del gesso. L'operatore ha la possibilità di alterare la trasparenza di qualsiasi immagine per riconfermare la posizione del cranio rispetto al viso del paziente e, in definitiva, al modello (Fig.11). La componente di laboratorio è stata completata (Fig. 12). I file vengono quindi salvati sul disco rigido come una serie di PDF e JPG, entrambi di dimensioni gestibili. L'utente ha la possibilità di inviare via e-mail la serie completa o singole immagini, in PDF o JPG, a terzi. L'utente ha la possibilità di fare riferimento a qualsiasi immagine ma non può modificare nessuna delle immagini. Una serie di sei screenshot documentano il processo VF.

7 PLANESYSTEM (CON ARTICOLATORE VIRTUALE) by MDT Udo Plaster in cooperation with Zirkonzahn (Sotto estratto da informazioni pubbliche di Zirconzahn)

 Con questo metodo è possibile accertare, per ogni paziente, il livello di occlusione e le asimmetrie senza arco di trasferimento. Visualizzati con la sua naturale inclinazione è possibile riprodurre i dati su un articolatore virtuale dotato delle opportune geometrie.

I dati intra-orali del paziente (linea mediana, occlusione e andamento tridimensionale) vengono elaborati e riprodotti uno a uno.

Pertanto, nei restauri di laboratorio o nelle cure odontoiatriche, prima di impostare un piano terapeutico, è possibile rilevare possibili compensazioni, nonché ridurre o addirittura prevenire fonti di errore durante la produzione o la pianificazione di un restauro protesico .

Per la registrazione della posizione del mascellare e per la misurazione del piano di occlusione, il PlaneFinder® viene posizionato su una superficie piana e il suo braccio superiore viene esteso in posizione perfettamente orizzontale.

Il dispositivo forma in questo modo un piano zero che risulta parallelo alla base d’appoggio.

Se a questo punto il paziente assume la posizione naturale della testa (NHP), il prolungamento del piano zero forma anche nel viso del paziente un angolo di zero gradi che sulla base della riproducibilità della posizione può essere stabilito ogni volta ex novo (Fig. 9).

Si ottiene così un piano di riferimento indipendente dalle asimmetrie. Nell’arco facciale tradizionale questo valore di riferimento indipendente non viene garantito perché lo strumento di misurazione simmetrico viene applicato su un cranio asimmetrico e queste asimmetrie non sono riproducibili in articolatore.



Per la registrazione della posizione del mascellare nella NHP, il paziente deve appoggiare

l’arcata superiore su un bite tray fissato al PlaneFinder®. La posizione viene rilevata con un materiale per la registrazione del morso (Fig. 10).

L’indipendenza del piano di riferimento, fissato con la chiave in silicone, viene garantita perché il paziente può assumere in qualsiasi momento la posizione in cui tale piano è stato misurato.

Lo stesso vale per la misurazione dell’angolo di inclinazione del piano di occlusione.

Anche in questo caso, con la testa in posizione naturale, il piano zero sul PlaneFinder® forma un piano di riferimento indipendente che può essere riprodotto in qualsiasi momento. L’angolo di inclinazione viene determinato in base alla linea ala del naso-trago, perché si può presumere che questa risulti parallela al piano di occlusione naturale (Fig. 11 e 12).




Il passo successivo consiste nel posizionare il modello del mascellare del paziente nella

chiave in silicone, questa viene collocata sul PlanePositioner® allineato orizzontalmente e quindi montata nell’articolatore PS1 (Fig. 13).

In questo modo la situazione registrata sul paziente viene traferita e fissata in articolatore in un rapporto 1:1. A questo punto è possibile rimuovere la chiave in silicone.

Sul PlanePositioner® ora è possibile rappresentare l’inclinazione del piano di occlusione impostando i valori degli angoli determinati mediante il PlaneFinder® (Fig. 14). Durante

le fasi di lavorazione per la produzione della riabilitazione, il piano di occlusione può essere continuamente verificato sull’articolatore da laboratorio PS1.

La figura 15 mostra, per esempio, come è stato posizionato un mascellare edentulo e come è stato controllato il restauro provvisorio nelle diverse fasi di lavorazione, per verificare che il piano di occlusione modellato della riabilitazione coincidesse con il piano di occlusione naturale determinato sul paziente.



Nel software Zirkozann.Scan viene ora creato un progetto, con il CAD-PlaneTool PS1-3D, quindi il modello messo in articolatore viene digitalizzato mediante lo scanner Zirkonzahn S600 ARTI (Fig. 16). È possibile memorizzare i seguenti dati:

la linea mediana assoluta del paziente (Fig. 17),

il piano di occlusione (Fig. 18), le proporzioni

dentali e diverse foto del paziente, sia come immagini 2D e 3D (Face Hunter)

sia come teleradiografie (Fig. 19 e 20).











8 SCANSIONE E RIPRODUZIONE DEL MOVIMENTO MANDIBOLARE IN 4D

Il settore odontoiatrico e odontotecnico è finalmente approdato a un sistema di rilevamento delle posizioni e dei movimenti della mandibola che ricostruisce tutto in 4D, aggiunge cioè il fattore tempo.

Questo sistema, che potremmo definire come base di partenza un arco gotico 3D digitale, riesce a raccogliere registrare digitalizzare e fornire un’interfaccia grafica facilmente leggibile di:

-Scansione del viso del paziente;

-Allineamento delle impronte digitali;

-Allineamento dell’immagine radiologica tomografica;

-Rilevamento reale della posizione dei modelli nello spazio (in relazione all’articolazione temporo-mandibolare);

-Acquisizione della dinamica masticatoria;

-Riproduzione della dinamica masticatoria sui modelli digitali;

-Integrazione delle modellazioni con i tessuti periorali (DSD).

 Il sistema permette inoltre l’elaborazione e riproduzione dei “movimenti di traslazione liberi”.

 Questo nuovo strumento è costituito da un a torre con luce e telecamera (Fig. 22) per il rilevamento dei movimenti del paziente (Fig. 23)


Al paziente vengono inseriti dei triskel (Fig. 24) di acquisizione del movimento, l’input viene inviato al software di elaborazione e registrazione dei dati (Fig. 25).


Una volta importate le scansioni delle arcate si procede con la replica/simulazione dei movimenti registrati sul paziente (Fig. 26).


Il processo di realizzazione delle protesi è poi il processo standard di fabbricazione con CAD-CAM di fresatura o di stampa 3D.

Si noti che in tempi non lontani saranno disponibili articolatori completamente robotizzati che replicheranno tutti i movimenti registrati sul paziente con il sistema 4D.

Interessante è la visione del video di un caso clinico del Dott. Alessandro Galluzzi trattato con l’ausilio di questo sistema.

 

Per visualizzare il video cliccare qui>ITAKA. Scansione del movimento mandibolare in 4D - Caso clinico dr. Alessandro Galluzzi

 
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